山行&講習会・申込書

私は山岳ガイドグループ・イエティの約款を読み、了承した上で申し込みます。
申込みと同時に参加費用を振込ます。キャンセルした場合は所定のキャンセル料を支払います。
 
      年               

参加費用支払方法: ①銀行振込   ②郵便振替  どちらかに○をつけて下さい
 参加費用の計算
                (-割引金額         円)=合計              を振り込み

  (割引がある方は、その理由と割引の金額を記入) 理由:              割引金額

 山岳保険加入済みの方:保険会社名と保険の種類 _____________________ 
  (賠償保険特約も必須です)

  ※モンベルクラブ会員の方は1日500円(例:2日間1千円)割引になります。他の割引との併用はできません。
    必ずご記入ください。 会員番号:                    有効(発行)期限:

参加希望の山行&講習会名と実施日 

                   

レンタル品(サイズ明記)、伝言など 


フリガナ
氏名

  性別  男 ・ 女





       年(S.H      年)

       月    日(    歳)

住所


〒            TEL
               携帯TEL    
                  

                                         
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メールアドレス



自宅以外
の連絡先など

ご職業:  
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  (会社など。連絡不可なら記入不要) ・連絡可能時間=

名称                   ・お呼び出しは=かまわない


TEL                                    FAX

非常時
連絡先
(必須)

名前:

続柄:                TEL              

山歴など

1.山歴   年                         2.山岳会に入会している方は、名称と連絡先(TEL)

3ロッククライミングの基礎知識     有・無        4.  〃       講習会の参加   有・無                                               

5.経験のある方はその場所と回数                                

6.一般の登山経験(具体的に)5月の槍が岳登頂。1月の八ケ岳阿弥陀岳南稜など